國(guó)內(nèi)規(guī)模最大、覆蓋面最廣的心血管外科專業(yè)數(shù)據(jù)平臺(tái)

　　你能想象到在直徑只有1―2毫米的冠狀動(dòng)脈上縫針的挑戰(zhàn)難度嗎？

　　“這就好像在懸崖邊跳舞”，對(duì)于國(guó)家心血管病中心副主任，北京阜外心血管病醫(yī)院副院長(zhǎng)鄭哲教授和他的團(tuán)隊(duì)來(lái)說(shuō)，這是種工作常態(tài)。

　　心臟?？票蛔u(yù)為外科皇冠上的明珠，而冠脈外科作為冠心病療效最確切的治療手段，更是心臟外科的技術(shù)頂峰。因?yàn)楣诿}的重要性，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題都可能導(dǎo)致患者的生命發(fā)生危險(xiǎn)。

　　“手的靈巧必不可少，但對(duì)于醫(yī)生而言，更重要的是關(guān)注醫(yī)療服務(wù)整個(gè)過(guò)程，依靠循證醫(yī)學(xué)理念和客觀證據(jù)指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐，真正讓每位患者從醫(yī)療技術(shù)中受益?！编嵳苷f(shuō)。

　　近年來(lái)，鄭哲開(kāi)展了一系列針對(duì)冠脈外科的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管工作。每一臺(tái)冠脈搭橋手術(shù)的操作細(xì)節(jié)――體外循環(huán)時(shí)間、阻斷時(shí)間、手術(shù)出血量、血制品使用率、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥、死亡等等――都被記錄下來(lái)。每個(gè)季度，主刀大夫們都會(huì)收到質(zhì)量評(píng)價(jià)報(bào)告，評(píng)價(jià)各個(gè)環(huán)節(jié)的技術(shù)質(zhì)量，這些細(xì)致的報(bào)告成為各位大夫不斷改進(jìn)自身技術(shù)的指南，也成為新理念、新技術(shù)、新規(guī)范的說(shuō)明書。

　　正是這種精益求精的態(tài)度，才造就了新的“阜外奇跡”：阜外醫(yī)院聚集了世界上規(guī)模最大的冠脈外科團(tuán)隊(duì)，到2015年共完成了4768例冠脈搭橋手術(shù)。

　　但是，與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)冠心病手術(shù)仍存在區(qū)域發(fā)展不平衡、整體質(zhì)量不高的狀況。

　　如何將阜外的經(jīng)驗(yàn)復(fù)制到其他醫(yī)院？如何全面提高手術(shù)規(guī)范程度，如何向臨床醫(yī)生傳授循證醫(yī)學(xué)理念，如何將最新的臨床研究證據(jù)快速轉(zhuǎn)化為每一位真實(shí)患者的受益，這一直是鄭哲和他的團(tuán)隊(duì)思考和努力的方向。

　　2004年，阜外醫(yī)院團(tuán)隊(duì)聯(lián)合了國(guó)內(nèi)30多家心臟中心開(kāi)始建設(shè)中國(guó)心血管外科注冊(cè)登記系統(tǒng)，砥礪十年，已有97家單位參與到這項(xiàng)工作中。該系統(tǒng)已成為我國(guó)最具代表性的心臟外科數(shù)據(jù)庫(kù)，為我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和改善工作提供了珍貴的第一手資料。

　　經(jīng)過(guò)十年的不懈努力，來(lái)自中國(guó)心血管外科注冊(cè)登記研究的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)的冠脈搭橋手術(shù)死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率正在逐年下降，目前已跟美國(guó)的整體水平不相上下。阜外醫(yī)院的協(xié)作醫(yī)院冠脈搭橋院內(nèi)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率逐年降低。在2016年北京市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)評(píng)選中，該項(xiàng)目榮獲一等獎(jiǎng)。

　　國(guó)家級(jí)數(shù)據(jù)研究平臺(tái)梳理冠心病手術(shù)差異

　　“近20年冠心病發(fā)病率明顯升高，這與經(jīng)濟(jì)發(fā)展有關(guān)系，現(xiàn)在人們的飲食油脂高，以及高血壓、糖尿病等人群的增加，都讓冠心病患者急劇增長(zhǎng)?！?項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人鄭哲告訴記者。

　　被譽(yù)為“在心臟上跳舞”的心血管手術(shù)，技術(shù)挑戰(zhàn)難度極大?！靶难芡饪剖中g(shù)是外科手術(shù)中最復(fù)雜的，做不好就是死亡，對(duì)團(tuán)隊(duì)的要求非常高?！编嵳苷f(shuō)。

　　長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)心血管外科數(shù)據(jù)極其匱乏，現(xiàn)有數(shù)據(jù)缺乏代表性、準(zhǔn)確性、時(shí)效性；同時(shí)我國(guó)幅員遼闊，不同地區(qū)間社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不平衡，醫(yī)療條件差距很大，迫切需要建立完善、協(xié)同的防治網(wǎng)絡(luò)。

　　項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，我國(guó)的冠心病手術(shù)量在增長(zhǎng)，但手術(shù)質(zhì)量差別很大，病人住院的時(shí)間和費(fèi)用差別很大。

　　怎么改變這種差距？

　　“解決冠心病外科手術(shù)區(qū)域發(fā)展不平衡、整體質(zhì)量不高的狀況，必須是個(gè)系統(tǒng)工程?！编嵳苷f(shuō)。

　　自2004年起，項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)組織開(kāi)展全國(guó)心血管外科注冊(cè)登記研究。如今，已經(jīng)建立了涉及全國(guó)97家醫(yī)院的多中心心血管外科數(shù)據(jù)庫(kù)（CCSR），已收集逾14萬(wàn)例心血管外科詳細(xì)臨床數(shù)據(jù)資料。

　　數(shù)據(jù)庫(kù)包含患者基本信息、危險(xiǎn)因素、醫(yī)療活動(dòng)及終點(diǎn)事件等超過(guò)300個(gè)不同種類的變量，參照臨床數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，可進(jìn)行跨領(lǐng)域數(shù)據(jù)對(duì)接；收錄受試者圍術(shù)期所有重要信息，同時(shí)具有自動(dòng)邏輯核查、研究進(jìn)度自動(dòng)統(tǒng)計(jì)、研究數(shù)據(jù)導(dǎo)出和電子病歷數(shù)據(jù)導(dǎo)入功能。

　　CCSR數(shù)據(jù)庫(kù)的建立以美國(guó)STS國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)為模板，根據(jù)我國(guó)國(guó)情，篩選了適用于我國(guó)心血管外科患者注冊(cè)登記的變量，在保證信息完整的同時(shí)，避免搜集到過(guò)于冗雜的數(shù)據(jù)。

　　“我國(guó)成人心血管外科注冊(cè)登記符合我國(guó)心血管外科發(fā)展現(xiàn)狀，具有中國(guó)成人心血管外科特征，同時(shí)兼顧國(guó)際對(duì)接和交流的數(shù)據(jù)研究服務(wù)平臺(tái)，在醫(yī)療質(zhì)量改善以及臨床科研中起到重要作用?！编嵳苷f(shuō)。

　　注冊(cè)登記研究數(shù)據(jù)已覆蓋國(guó)內(nèi)大約40%的冠脈搭橋和瓣膜手術(shù)，成為國(guó)內(nèi)最具有代表性的心血管外科患者層次數(shù)據(jù)注冊(cè)登記直報(bào)平臺(tái)。為實(shí)現(xiàn)臨床結(jié)果再評(píng)價(jià)，項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)在國(guó)內(nèi)率先組織開(kāi)展醫(yī)療結(jié)果評(píng)價(jià)研究，首次描述了我國(guó)心血管外科手術(shù)規(guī)模和質(zhì)量發(fā)展趨勢(shì)，作為注冊(cè)登記研究的進(jìn)一步補(bǔ)充。

　　通過(guò)對(duì)我國(guó)不同區(qū)域43家醫(yī)院的手術(shù)質(zhì)量分析，結(jié)果顯示：風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)化的冠脈搭橋患者院內(nèi)死亡率最低為0.7%，最高5.8%，風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)化的主要并發(fā)癥發(fā)生率最低為3.8%，最高10.1%，不同醫(yī)院間手術(shù)質(zhì)量差異顯著。

　　“有了這些研究結(jié)果，我們就可以用來(lái)制定搭橋手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)并且指導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量高的醫(yī)院將最好的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)推廣到醫(yī)療質(zhì)量較差的醫(yī)院?！编嵳苷f(shuō)。

　　發(fā)現(xiàn)了冠脈搭橋圍術(shù)期藥物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

　　作為傳統(tǒng)的心血管疾病治療藥物，β受體阻滯劑在心臟外科領(lǐng)域的應(yīng)用已有近40年的歷史，常規(guī)在術(shù)前使用以降低術(shù)后房顫和并發(fā)癥。

　　“既往研究主要針對(duì)圍術(shù)期特別是術(shù)前β受體阻滯劑的使用，很少有人注意到臨床上搭橋手術(shù)出院醫(yī)囑里最常使用的β受體阻滯劑其實(shí)并沒(méi)有明確的循證醫(yī)學(xué)支持證據(jù)。”鄭哲表示，“近十年來(lái)，世界各國(guó)普遍加大醫(yī)療衛(wèi)生投入和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，以美國(guó)為例，心臟搭橋手術(shù)患者出院帶藥里β受體阻滯劑的使用率能達(dá)到90%以上。但這一治療方式潛在的效益國(guó)際上至今并無(wú)明確定論?！?/p>

　　中國(guó)心血管外科注冊(cè)登記研究數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)單純冠脈搭橋患者出院時(shí)，β受體阻滯劑和他汀類降脂藥物的開(kāi)藥率僅為81.5%和33%，低于美國(guó)同類患者的出院開(kāi)藥率（分別為90.8%和77%）。

　　針對(duì)我國(guó)單純冠脈搭橋患者二級(jí)預(yù)防藥物開(kāi)藥率不足的特點(diǎn)，項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)：國(guó)人冠脈搭橋患者對(duì)β受體阻滯劑和他汀類降脂藥的治療結(jié)果存在差異。

　　“通過(guò)7390例冠脈搭橋患者術(shù)后應(yīng)用β受體阻滯劑3年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，搭橋術(shù)后持續(xù)服用β受體阻滯劑可以降低遠(yuǎn)期死亡率和心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)?！编嵳苷f(shuō)。

　　項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)還發(fā)現(xiàn)，國(guó)人冠脈搭橋患者圍術(shù)期使用他汀類降脂藥物并不能降低術(shù)后心肌損傷、房顫等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，反而會(huì)增加急性腎損傷的發(fā)生率。

　　“他汀藥是降低膽固醇，降低炎癥的藥。但研究發(fā)現(xiàn)，服用該藥并沒(méi)有好處，對(duì)腎功能的損害可能更高?！编嵳苷f(shuō)，“這項(xiàng)研究為優(yōu)化冠脈搭橋圍術(shù)期使用他汀類降脂藥物提供了有力循證醫(yī)學(xué)證據(jù)?！?/p>

　　提出并建立了冠心病外科醫(yī)療質(zhì)量國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)

　　依托國(guó)家心血管病中心組織國(guó)內(nèi)100余位心血管外科和相關(guān)科室權(quán)威專家，自2013年每年召開(kāi)心血管外科質(zhì)量控制委員會(huì)會(huì)議，就心血管外科單病種臨床路徑的設(shè)計(jì)和優(yōu)化、全國(guó)質(zhì)量控制工作的整體計(jì)劃和方向進(jìn)行深入探討。

　　建成分別包含14個(gè)指標(biāo)的冠脈搭橋和瓣膜手術(shù)的指標(biāo)體系，這類指標(biāo)涵蓋了手術(shù)過(guò)程中重要的過(guò)程變量（乳內(nèi)動(dòng)脈橋使用率、二級(jí)預(yù)防藥品、血流阻斷時(shí)間等）和結(jié)局變量（死亡、二次手術(shù)、切口感染等）。

　　通過(guò)基于主成分分析和標(biāo)化加權(quán)的方法為每個(gè)指標(biāo)賦予合適的權(quán)重，實(shí)現(xiàn)了對(duì)所有單位的綜合評(píng)價(jià)和問(wèn)題總結(jié)；同時(shí)針對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，組織開(kāi)展系列冠心病醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)技術(shù)研究。

　　通過(guò)我國(guó)復(fù)雜冠心病診療指南依從性評(píng)價(jià)研究，前瞻性入選全國(guó)24家醫(yī)院4636例冠心病三支病變和左主干病變患者，通過(guò)跟蹤診療過(guò)程和結(jié)果綜合，發(fā)現(xiàn)40%的血運(yùn)重建治療未依從指南，不同醫(yī)院間指南依從性差異顯著，治療合理性亟待改善。

　　為此，國(guó)家心血管病中心使用該套指標(biāo)體系和中國(guó)心血管外科注冊(cè)登記研究數(shù)據(jù)對(duì)所有參與單位進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，相應(yīng)的結(jié)果以單位內(nèi)公開(kāi)的形式反饋給所有單位負(fù)責(zé)人，用以督促質(zhì)量改進(jìn)，取得了良好的效果。

　　“通過(guò)發(fā)布年度數(shù)據(jù)報(bào)告向各協(xié)作中心反饋臨床結(jié)果和數(shù)據(jù)質(zhì)量，使協(xié)作醫(yī)院搭橋院內(nèi)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率逐年降低，死亡率由干預(yù)前的2.66%下降到1.44%?！编嵳苷f(shuō)。

　　鄭哲透露，“十三五”期間，在國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)專項(xiàng)的支持下，國(guó)家心血管病中心將以醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和臨床路徑的優(yōu)化為核心，結(jié)合大數(shù)據(jù)理念和先進(jìn)的信息技術(shù)，創(chuàng)建更為高效的證據(jù)產(chǎn)出和療效評(píng)價(jià)機(jī)制，推動(dòng)整體醫(yī)療質(zhì)量的快速改善。

　　也許在不遠(yuǎn)的將來(lái)，每個(gè)中國(guó)心臟外科醫(yī)生都將通過(guò)手機(jī)、郵件等獲取冠心病患者的科學(xué)證據(jù)，指導(dǎo)自己的醫(yī)療工作不斷改進(jìn)，最終使我國(guó)成為冠脈搭橋技術(shù)水平最高、單位間差異最小、患者也最放心的國(guó)家。