2017年2月1日17時(shí)40分，杭錦發(fā)電公司在處理#2啟動(dòng)鍋爐落煤管堵煤吋，發(fā)生一起人身死亡事故，現(xiàn)將事故情況通報(bào)如下。

一、事故經(jīng)過(guò)

2017年2月1日，杭錦發(fā)電公司#2啟動(dòng)鍋爐運(yùn)行給廠內(nèi)供熱，因燃煤結(jié)塊嚴(yán)重，多次出現(xiàn)落煤管堵塞現(xiàn)象，每次都經(jīng)運(yùn)行人員敲打處理疏通。14時(shí)30分，#2啟動(dòng)鍋爐右側(cè)落煤管再次發(fā)生堵煤，經(jīng)運(yùn)行人員敲打處理效果不明顯，隨后因#2啟動(dòng)鍋爐撈渣機(jī)銷子脫落，于14時(shí)50分壓火停爐，同時(shí)啟動(dòng)#1啟動(dòng)鍋爐運(yùn)行，并通知山東四方安裝工程有限公司檢修人員處理。16:00時(shí)，#2啟動(dòng)鍋爐撈渣機(jī)銷子脫落故障處理完畢。18:00時(shí)，關(guān)閉#2啟動(dòng)鍋爐落煤管下插板,處理堵煤故障，啟動(dòng)#2啟動(dòng)鍋爐，走空下插板下側(cè)余煤。19時(shí)40分，檢修人員劉某某、池某某割開#2啟動(dòng)鍋爐右側(cè)落煤管，在開口處發(fā)現(xiàn)異物，拖拽后確定為人的手臂，立即組織在場(chǎng)運(yùn)行人員進(jìn)行施救，割大落煤管開口，停止#2啟動(dòng)鍋爐運(yùn)行，運(yùn)行值長(zhǎng)劉某迅速向值班領(lǐng)導(dǎo)逐級(jí)匯報(bào)并報(bào)警。隨即杭錦發(fā)電公司領(lǐng)導(dǎo)任某某、運(yùn)行部長(zhǎng)陳某某、設(shè)備部部長(zhǎng)劉某某、副部長(zhǎng)魏某、安監(jiān)部辦事員趙某某、杭錦旗安監(jiān)局局長(zhǎng)郝某某及旗公安局刑警等陸續(xù)趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行應(yīng)急處置，同時(shí)匯報(bào)集團(tuán)公司主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)及安全環(huán)保部主任。杭錦發(fā)電公司隨即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，立即召開現(xiàn)場(chǎng)會(huì)議，部署救援并配合刑警調(diào)查取證工作。23時(shí)05分，將死者從落煤管中救出，后由刑警運(yùn)走。

經(jīng)事后調(diào)查，死者呼某，年齡48歲，杭錦旗獨(dú)貴塔拉鎮(zhèn)亞希拉圖嘎查牧民。

二、事故原因分析

(一)據(jù)杭錦發(fā)電公司有關(guān)人員匯報(bào)，死者呼某常年在社會(huì)上流浪乞討，杭錦旗獨(dú)貴塔拉鎮(zhèn)亞積拉圖嘎查牧民們反映此人患有智障行為(最終以公安機(jī)關(guān)調(diào)査結(jié)論為準(zhǔn))，初步分析認(rèn)為該人擅自進(jìn)入廠區(qū)啟動(dòng)鍋爐房，上到15米煤倉(cāng)入口處，掉落至煤倉(cāng)內(nèi)死亡是事件的主要原因。

(二)杭錦發(fā)電公司啟動(dòng)鍋爐房煤倉(cāng)入口處設(shè)計(jì)有安全防護(hù)蓋板，運(yùn)行人員上煤時(shí)將安全防護(hù)蓋板全部開啟，上煤后也不及時(shí)恢復(fù)安全防護(hù)蓋板，人為造成嚴(yán)重安全隱患是這次事件的重要原因。

(三)杭錦發(fā)電公司生產(chǎn)人員巡檢不到位，沒(méi)有按照杭錦發(fā)電公司運(yùn)行部制定的《巡回檢查管理制度》認(rèn)真巡檢。事后調(diào)查，啟動(dòng)鍋爐房爐本體、除氧器、煤倉(cāng)入口等重點(diǎn)部位未有巡回檢查記錄。

(四)杭錦發(fā)電公司門禁系統(tǒng)、廠區(qū)圍墻、護(hù)欄不完善且不進(jìn)行廠區(qū)巡邏警衛(wèi)，因此死者呼某何時(shí)、何地進(jìn)入廠區(qū)，無(wú)從查證。

(五)杭錦發(fā)電公司春節(jié)前的安全大檢查中未認(rèn)真對(duì)廠區(qū)的圍墻、門禁安保系統(tǒng)進(jìn)行檢查，使安全檢查流于形式，隱患不能及時(shí)排除。

三、事故暴露出的問(wèn)題

(一)杭錦發(fā)電公司隱患排查治理不徹底，隨意拆除安全設(shè)施、不及時(shí)恢復(fù)。

(二)杭錦發(fā)電公司生產(chǎn)管理的各項(xiàng)規(guī)章制度未能落到實(shí)處, 運(yùn)行部現(xiàn)場(chǎng)巡回檢查、監(jiān)督管理嚴(yán)重不到位。

(三)杭錦發(fā)電公司未認(rèn)真貴徹集團(tuán)公司下發(fā)的《節(jié)日期間安全生產(chǎn)大檢查的通知》要求，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)廠區(qū)圍墻、門禁系統(tǒng)、現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)設(shè)施存在的安全隱患。

(四)杭錦發(fā)電公司安全環(huán)保部廠區(qū)安保工作存在管理不到位，玩忽職守現(xiàn)象。

四、防范措施：

(一)各單位要全面排查廠內(nèi)危險(xiǎn)源和危險(xiǎn)點(diǎn)，完善各類安全防護(hù)設(shè)施、警示標(biāo)識(shí)，對(duì)于工作時(shí)移開的安全防護(hù)設(shè)施，工作結(jié)束后要立即恢復(fù)。

(二)杭錦發(fā)電公司兩臺(tái)機(jī)組現(xiàn)已投入商業(yè)運(yùn)營(yíng)，要加強(qiáng)全體員工安全教育，提高安全防范意識(shí);要嚴(yán)格執(zhí)行生產(chǎn)各項(xiàng)管理制度，把“二票三制”(工作票、操作票、交接班制、巡回檢查制、設(shè)備定期輪換制度)落到實(shí)處。

(三)各單位要認(rèn)真吸取本次事故的教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查，加強(qiáng)生產(chǎn)區(qū)域監(jiān)督和監(jiān)控，確保安全隱患整改到位, 不留死角。

(四)杭錦發(fā)電公司立即對(duì)全廠圍墻、門禁系統(tǒng)、各生產(chǎn)場(chǎng)所進(jìn)行全面檢查，對(duì)損壞的圍墻加固、修復(fù)，廠區(qū)北側(cè)運(yùn)煤道應(yīng)安裝正式大門并配備門崗;對(duì)于生產(chǎn)場(chǎng)所不使用的大門進(jìn)行上鎖或封閉。 .

(五)杭錦發(fā)電公司應(yīng)針對(duì)廠區(qū)的安?，F(xiàn)狀，有效地實(shí)施人防、技防、物防等管理手段，科學(xué)合理的分配安保人員，不定時(shí)的進(jìn)行廠區(qū)巡邏。重點(diǎn)場(chǎng)所、關(guān)鍵部位應(yīng)增設(shè)監(jiān)控設(shè)備;重新制訂安全保衛(wèi)制度，加強(qiáng)保安門衛(wèi)、巡邏值班人員管理與考核。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)責(zé)任單位、個(gè)人的處理意見

目前杭錦旗公安機(jī)關(guān)正在組織這起事件的調(diào)查，初步認(rèn)定 “2 ? 1”人身死亡事故是一起非生產(chǎn)安全責(zé)任事故。死者呼某未經(jīng)允許、擅自潛入廠區(qū)造成死亡，對(duì)這起事故負(fù)主要責(zé)任; 由于死者尸體發(fā)現(xiàn)在杭錦發(fā)電公司生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)，杭錦發(fā)電有限公司安全管理存在嚴(yán)重漏洞，應(yīng)承擔(dān)次要責(zé)任。

根據(jù)集團(tuán)公司《安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲規(guī)定》十七條規(guī)定：管理區(qū)域內(nèi)發(fā)生非主要責(zé)任一般以上事故，按照降低一個(gè)事故等級(jí)進(jìn)行處理。因此，對(duì)杭錦發(fā)電公司及相關(guān)責(zé)任人按照人身重傷事故進(jìn)行行政與經(jīng)濟(jì)處罰，處理如下：

(一)杭錦發(fā)電公司安全隱患排查治理不徹底，安全生產(chǎn)制度不落實(shí)、生產(chǎn)人員責(zé)任不落實(shí)、巡檢不到位、廠區(qū)圍墻、門禁系統(tǒng)不完善，以致于外來(lái)無(wú)業(yè)人員擅自進(jìn)入生產(chǎn)廠區(qū)沒(méi)有人能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)制止，導(dǎo)致這起事故發(fā)生，按照集團(tuán)公司《安全生產(chǎn)工作獎(jiǎng)懲規(guī)定》第二十四條第六款規(guī)定，扣罰杭錦發(fā)電公司30萬(wàn)。

(二)因無(wú)法確定死者呼某在啟動(dòng)鍋爐房?jī)?nèi)死亡時(shí)間， 運(yùn)行值班人員沒(méi)有按規(guī)定認(rèn)真進(jìn)行交接班及巡回檢查，也未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)外來(lái)無(wú)關(guān)人員，因此運(yùn)行部對(duì)本次事故負(fù)有直接責(zé)任。

(三)運(yùn)行部鍋爐專工張某某對(duì)本專業(yè)、存在安全隱患未及時(shí)處理及采取防范措施，未能認(rèn)真進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)巡視和監(jiān)督啟鍋運(yùn)行人員交接班、巡回檢查情況，負(fù)專業(yè)管理責(zé)任，給予行政記大過(guò)處分，處以8000元罰款。

(四)運(yùn)行部總值長(zhǎng)李某某負(fù)責(zé)鍋爐專業(yè)，對(duì)本部門啟動(dòng)鍋爐房存在安全隱患未及時(shí)發(fā)現(xiàn)及整改，未能認(rèn)真進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)巡視和監(jiān)督啟鍋運(yùn)行人員交接班、巡回檢查情況，負(fù)部門管理責(zé)任，給予李某某行政記大過(guò)處分，處以10000元罰款。

(五)運(yùn)行部副部長(zhǎng)付某某、徐某某，對(duì)本部門存在的安全隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改，負(fù)部門管理責(zé)任，給予行政警告處分，并各處以3000元罰款。

(六)運(yùn)行黨支部副書記兼安環(huán)部副部長(zhǎng)呼某某，對(duì)本部門啟動(dòng)鍋爐房存在的問(wèn)題未及時(shí)發(fā)現(xiàn)及整改，未能認(rèn)真進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)巡視和監(jiān)督啟鍋運(yùn)行人員交接班、巡回檢查情況，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位，負(fù)責(zé)門管理責(zé)任，給予行政記大過(guò)處分，處以10000元罰

(七) 運(yùn)行部部長(zhǎng)陳某某，對(duì)本部門啟動(dòng)鍋爐房存在的問(wèn)題未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改，未能認(rèn)真進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)巡視和監(jiān)督啟鍋運(yùn)行人員交接班、巡回檢查情況，負(fù)部門管理責(zé)任，給予行政記大過(guò)處分, 處以10000元罰款。

(八)安全環(huán)保部辦事員羅某某負(fù)責(zé)消防、安保職責(zé)，對(duì)外委保安公司及本廠存在的安保問(wèn)題未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行整改，負(fù)專業(yè)管理責(zé)任，給予行政記過(guò)處分，處以5000元罰款。

(九)安全環(huán)保部主管王某、辦事員陳某、趙某某在春節(jié)值班期間未能認(rèn)真進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)巡視和監(jiān)督啟鍋運(yùn)行人員交接班、巡回檢查情況，負(fù)安全監(jiān)管責(zé)任，給予王某、陳某、趙某某行政記過(guò)處分，并各處以5000元罰款。‘

(十)首席工程師兼安環(huán)部部長(zhǎng)樊某，落實(shí)集團(tuán)公司安全生產(chǎn)工作要求不力，對(duì)本廠安全、保衛(wèi)工作監(jiān)督不到位，現(xiàn)場(chǎng)安全隱患整改不徹底、對(duì)事故發(fā)生負(fù)安全監(jiān)管責(zé)任，給予行政記大過(guò)處分，處以1000元罰款。

(十一)總工程師裴某某、副總經(jīng)理任某某作為安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)管理不到位，落實(shí)集團(tuán)公司安全生產(chǎn)工作要求不力，對(duì)啟動(dòng)鍋爐房隱患未及時(shí)處理及采取防范措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予裴某某、任某某行政記過(guò)處分，并各處以8000元罰款。

(十二)副總經(jīng)理云某、紀(jì)檢組長(zhǎng)呂某某對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予云某、呂某某通報(bào)批評(píng)處分，并各處以1000元罰款。

(十三)總經(jīng)理、黨委書記賈某某作為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人， 履行安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予賈某某行政警告處分，處以5000元罰款。